1. Accesso

La normativa vigente (cfr DGR 7/4/2003, n. 12621 – Progetto Regionale Dipendenze) prevede l'accesso diretto ai Servizi ubicati sul territorio di residenza previa verifica di non duplicazione degli interventi. Detto accesso non è soggetto a appuntamento e non è prevista alcuna lista di attesa.
Per i Servizi Pubblici e per i Servizi Multidisciplinari Integrati non ubicati nel territorio di residenza è previsto l'accesso previa prescrizione o nulla osta dei Servizi di residenza.

2. Accoglienza

L'accoglienza è immediatamente conseguente all'Accesso e viene effettuata mediante colloquio da parte dell'operatore addetto, ed eventuale successiva visita medica, nei casi di urgenza sanitaria.
Gli interventi, in questa fase, sono indirizzati ad ascoltare la domanda, orientare e agganciare l'utente, fornire informazioni sul funzionamento e sulle regole del Servizio, sui diritti e sugli obblighi dei pazienti.
Successivamente la pre-valutazione raccoglie informazioni sociali e sanitarie sul percorso che ha condotto il paziente al Servizio e l'anamnesi individuale, finalizzata ad una prima analisi della situazione. Inoltre, si acquisiscono informazioni sul grado di motivazione e sul livello di consapevolezza del problema da parte del richiedente, fondamentali per la prosecuzione del percorso nel servizio. Contestualmente si attua l'intervento di "aggancio", cioè l'insieme di operazioni volte ad indurre o consolidare la motivazione al prosieguo degli incontri presso il servizio, per giungere ad una presa in carico condivisa.
A chiusura di questa attività si procede alla apertura/riapertura della cartella clinica (raccolta dei dati anagrafici dell'utente: v. in mFp "Consulta / Modifica Anagrafica – Dati Generali") e all'illustrazione del consenso al trattamento dei dati personali, che deve essere sottoscritto prima di procedere (Dlgs 196/2003)
Durante la fase di accoglienza, inoltre, vengono somministrati al paziente alcuni repertori valutativi volti ad indagare la percezione di gravità e di problematicità delle diverse aree personali (sanitaria, lavorativa, tossicologica, legale, familiare e sociale) Tali strumenti vengono riproposti al paziente periodicamente (ogni sei mesi) per poter valutare gli eventuali cambiamenti (in positivo o in negativo) intervenuti a seguito del trattamento.
Le informazioni raccolte e la richiesta del soggetto vengono presentate una prima volta in équipe agli altri operatori del servizio e con loro discusse per decidere

• la prima linea d'intervento,
• i bisogni diagnostici
• l'assegnazione al personale curante incaricato della diagnosi e/o della presa in carico.

Tutti i dati raccolti vengono inseriti nella cartella personale informatizzata ("piattaforma mFp 5.0") e sono puntualmente aggiornati dagli operatori che erogano prestazioni agli utenti.
Per le problematiche relative al tabagismo gli utenti vengono indirizzati al SerD di Arcisate (Via Matteotti, 20 – Tel. 0332 476339; da lunedì a venerdì dalle 9,30 alle 12,00) mentre al SerD di Varese si possono rivolgere i pazienti con problematiche di Gambling residenti nei comuni di pertinenza del SerD di Tradate (Distretto di Tradate).
Nel caso di pazienti alcoldipendenti, nel corso di questa e della successiva fase gli utenti e i loro familiari vengono invitati a frequentare il "gruppo informativo", finalizzato a fornire informazioni sull'alcoldipendenza attraverso attività che favoriscono la discussione e l'apprendimento dall'esperienza diretta. I temi dell'incontro sono sia di tipo sanitario (rischi per la salute, patologie alcol-correlate, interazioni con altre sostanze, effetti psicoattivi dell'alcol, ecc.) sia di tipo psicologico e sociale (alcol e comportamento, prevenzione delle ricadute, alcol e patologia delle relazioni familiari, alcol e leggi, alcol e lavoro, alcol e guida). Il gruppo ha cadenza periodica per un ciclo di tre incontri di un'ora e mezza ciascuno ed è condotto da una psicologa, un infermiere professionale e un'assistente sociale.

 

3. Valutazione multidimensionale / multidisciplinare, diagnosi e programma terapeutico

In questa fase ciascun operatore procede all'analisi della situazione del soggetto secondo la propria specifica competenza.
Sono previsti interventi medici, psicologici e socio-educativi, la cui successione viene stabilita secondo le necessità del paziente.

3.1. Visita medica

La visita medica è finalizzata alla

• raccolta di un'anamnesi sanitaria generale
• raccolta di un'anamnesi tossicologica
• esame obiettivo
• raccolta di elementi anamnestici utili alla compilazione dei questionari C.B.E. / EuropASI, Check list per test Hiv e epatiti virali, Valutazione qualità della vita e quanti altri il medico di riferimento ritenga di utilizzare a sostegno del percorso diagnostico (es. MAC2-A e MAC/E)
• prescrizione d'accertamenti ematochimici o strumentali per indagare lo stato di salute e l'esistenza di patologie correlate (HCV, Hiv, HBV, MTS, ecc.).
• effettuazione d'accertamenti urinari e/o esame del capello/pelo pubico per verifica di poliabusi
• prescrizione o somministrazione di farmaci sostitutivi e/o sintomatici ove necessari
• eventuale richiesta di consulenza psichiatrica.

3.2. Valutazione psico – diagnostica

Lo scopo della valutazione psico – diagnostica è l'inquadramento diagnostico del soggetto presentatosi al servizio e l'analisi delle sue risorse e del contesto di appartenenza, al fine di valutare l'opportunità di un eventuale trattamento psicologico. In sostanza, il colloquio psicodiagnostico rileva gli atteggiamenti, le opinioni, il livello di sviluppo cognitivo e affettivo-emotivo, le relazioni familiari e sociali che caratterizzano e determinano le dinamiche di pensiero e di comportamento dei soggetti. Permette, inoltre, la raccolta dei dati anamnestici psicopatologici e la valutazione di come l'individuo vive se stesso, i suoi disturbi o sofferenze, le sue aspettative o ansie per il futuro. Consente anche di rilevare le caratteristiche positive del soggetto (elementi di forza della personalità, le aree "sane", leve motivazionali).
Strumenti di supporto al colloquio sono i test quali l'SCL-90 e, in relazione alla problematica da approfondire, il MMPI-2, la SCID, il CBA, il Rorschach, ecc.

3.3. Valutazione socio-pedagogica

La valutazione socio-pedagogica è finalizzata ad indagare ed approfondire il quadro sociale globale. Vengono rilevate le informazioni relative all'area sociale individuale, familiare (rapporti familiari o coniugali difficoltosi, presenza di minori nel nucleo familiare, ecc.), lavorativa (disoccupazione, sottoccupazione, assenteismo, infortuni, possibili rischi di licenziamento, malattie protratte, ecc.), del tempo libero, degli interessi, delle abilità e capacità sociali, della rete di interazioni sociali. Si rilevano ancora eventuali bisogni e problematiche socio-assistenziali (ad esempio, le difficoltà economiche, abitative e giudiziarie) al fine di approntare un piano di intervento che preveda un lavoro di rete.
Viene condotta, inoltre, una valutazione pedagogica, mirata ad individuare percorsi educativi indicati per il soggetto.

3.4. Attività infermieristica

All'infermiere professionale è affidato il "triage" che accoglie la domanda di aiuto / presa in carico al momento del primo contatto con il Servizio. Si tratta del primo filtro rispetto alle problematiche e patologie presentate dal paziente e dalla sua famiglia.
L'infermiere professionale, inoltre, svolge attività sanitaria a supporto della valutazione medica (prelievi ematici, raccolta di campioni urinari o del capello per determinazione sostanze d'abuso, rilievo etilometrico, pressorio, ponderale e soprattutto somministrazione farmacologica); effettua assistenza ai soggetti in trattamento ambulatoriale, fornisce informazioni / counselling di natura sanitaria al singolo o ai familiari.
Infine all'infermiere compete tutta la filiera della somministrazione dei farmaci, ivi compresi quelli sostitutivi.

3.5. Équipe terapeutica multidisciplinare

Dall'insieme delle informazioni-osservazioni riportate dai singoli operatori e dal confronto in équipe, che ha cadenza settimanale, viene formulata la diagnosi multidisciplinare e approntato un piano d'intervento individualizzato che comprende la pianificazione dei tempi e degli oggetti di verifica. Tutte le figure professionali sono coinvolte in questa fase: medici, psicologi, infermieri professionali, educatori professionali, assistenti sociali.
La diagnosi multidisciplinare effettuata in équipe deve essere riportata nel diario clinico di ogni paziente e nell'apposita sezione di "mFp".
La proposta di progetto terapeutico individualizzato formulata dall'équipe viene illustrata al paziente dall'operatore di riferimento indicato come "case manager".
Per il progetto terapeutico il paziente firma il consenso informato relativo.
Agli utenti che accedono al Servizio viene rilasciato da ciascun operatore con cui entrano in contatto, dalla fase di accoglienza allo svolgimento del programma terapeutico, una sorta di "biglietto da visita", in cui sono evidenziati le generalità dell'operatore, il riferimento telefonico, la prestazione erogata e l'appuntamento per l'accesso successivo.

4. Trattamento individualizzato (attuazione del programma terapeutico)

Esistono diverse tipologie di programma possibili attuate dagli operatori delle équipe dei SerD anche in collaborazione con altri Enti/Strutture/Professionisti del territorio. Preferibilmente (ma purtroppo non sempre) i programmi terapeutici sono integrati, Medico – Sanitari e Psico – Socio – Educativi:

• Medico-farmacologico
• Trattamento farmacologico patologie internistiche e psicopatologia correlata
• Trattamento farmacologico specifico per dipendenza da sostanze1
• Trattamento con farmaci sostitutivi a breve, medio, lungo termine
• Trattamento di disassuefazione con farmaci sintomatici
• Trattamento con farmaci anti-craving
• Trattamento con farmaci avversivanti (disulfiram)
• Trattamento in regime di ricovero ospedaliero per la cura delle dipendenze e delle patologie ad esse correlate
• Psicologico e psicoterapeutico
• Trattamento individuale a diverso orientamento
• Trattamento di gruppo per pazienti o per pazienti e familiari
• Trattamento per famiglie e coppie
• Intervento socio-educativo e riabilitativo
• Inserimenti in strutture residenziali e semi-residenziali convenzionate
• Gestione sociale del caso
• Trattamenti alternativi a sanzioni penali e amministrative
• Trattamenti pedagogico-riabilitativi
• Assistenza degli inserimenti lavorativi e gestione borse-lavoro
• Gruppi informativi e di educazione alla salute.

Gli interventi offerti dal SerD sono a carattere multidisciplinare integrato, trattandosi non di interventi a sé stanti, bensì di diverse azioni di un complessivo programma di trattamento, che oltretutto prevede anche sinergie con altre agenzie del territorio.
Ogni tipo di programma intrapreso prevede verifiche periodiche da parte dell'equipe e dei singoli operatori coinvolti circa l'andamento e il raggiungimento degli obiettivi e, se necessario, viene modificato e ridefinito. Tutta la procedura trattamentale prevede stesura e verifica periodica del Progetto Individualizzato e del Piano Assistenziale Individualizzato, nonché la definizione, per ciascun paziente/cliente del Case Manager.

5. Dimissione

La dimissione può avvenire secondo due principali modalità:

1. può essere concordata e condivisa con il paziente (conclusione del programma); in questo caso viene stesa una relazione clinica conclusiva che viene inserita nella cartella personale
2. può avvenire per interruzione non concordata del programma:
   • per dichiarata volontà del paziente di interrompere, contro il parere degli operatori
   • il paziente non si presenta agli appuntamenti programmati nei 30 giorni successivi all'ultima prestazione effettuata e registrata (tale termine è prorogabile di altri 30 giorni).